Le diabète de type 1 ou diabète insulinodépendant

Selon l'INSERM, le diabète de type 1 représente environ 10 % de l'ensemble des cas de diabète, en France et dans le monde. La prévalence de cette maladie ne cesse d'augmenter depuis deux décennies.

Le diabète de type 1, ou diabète insulinodépendant (noté DID), a par le passé eu d'autres appellations, aujourd'hui désuètes :

• le diabète juvénile, car il débute le plus souvent au cours de l'enfance ou de l'adolescence ;
• le « diabète maigre » par opposition au « diabète gras » (correspondant au diabète de type 2).

Qu'est-ce que le diabète de type 1 ?

Le diabète de type 1, ou diabète insulinodépendant, correspond à une augmentation du taux de glucose dans le sang (glycémie), due à une carence totale en insuline, consécutive à la destruction des cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas.

Les cellules pancréatiques produisant l'insuline sont détruites par un mécanisme auto-immun, une situation au cours de laquelle les défenses immunitaires de l'organisme reconnaissent, à tort, comme étrangères certaines de ses propres cellules. La preuve du mécanisme auto-immun est fournie par la présence dans le sang d'auto-anticorps, dirigés spécifiquement contre les cellules bêta, parfois avant l'apparition des premiers signes décelables du diabète.

Quelles sont les causes du diabète de type 1 ?

Le diabète de type 1 apparaît quand se produit une conjonction entre des facteurs génétiques de prédisposition et des facteurs environnementaux, telle qu'une infection virale.

Prédispositions génétiques

Les médecins ont observé depuis longtemps que le diabète insulinodépendant est plus fréquent dans certaines familles ou dans certains pays, ce qui évoque fortement une origine génétique.

Alors que la fréquence de la maladie est en moyenne d'environ 0,4 %, le risque de déclarer un diabète de type 1 augmente dans certains cas :

• 5 % si l'un des parents, un frère ou une sœur sont diabétiques de type 1 ;
• 15 % si le sujet et son parent au 1^er degré ont le même marqueur HLA (Human Leukocyte Antigen), l'équivalent cellulaire du groupe sanguin des globules rouges ;
• 30 % si les deux parents sont diabétiques de type 1 ;
• 50 % si un jumeau homozygote (vrai jumeau) est atteint ;
• 70 % si les deux jumeaux ont le même marqueur HLA.

Les chercheurs ont identifié une vingtaine de gènes de prédisposition, situés notamment sur le chromosome 6. En revanche, aucun gène à lui seul n'est capable d'expliquer la maladie diabétique.

De plus, les facteurs génétiques n'agissent pas seuls sur l'apparition du diabète, puisque seulement 1 cas sur 10 survient dans un contexte familial, les autres cas apparaissant dans des familles jusqu'alors épargnées. Par ailleurs, la concordance limitée à 50 % entre vrais jumeaux montre l'importance d'autres facteurs encore mal connus.

Facteurs environnementaux

Des facteurs environnementaux peuvent expliquer pourquoi des sujets prédisposés génétiquement au diabète déclarent ou non un diabète de type 1. Ils agiraient en déclenchant le processus auto-immun. Selon les épidémiologistes, les principaux facteurs environnementaux sont :

• les infections virales : la rubéole, l'infection par le cytomégalovirus, les oreillons, ou l'infection par des virus coxsackie ;
• l'introduction du lait de vache avant l'âge de 4 mois. L'allaitement maternel jusqu'à cet âge semble protecteur, puisqu'il réduit le risque de diabète insulinodépendant de 15 % ;
• l'exposition à des substances toxiques encore mal identifiées ;
• l'âge de la mère au moment de la grossesse, le risque augmentant avec l'âge de la mère, en constante augmentation depuis quelques décennies ;
• une carence en vitamine D chez le nourrisson, ce qui pourrait expliquer la grande fréquence de la maladie dans les pays nordiques faiblement ensoleillés (la Finlande est le pays le plus touché par le diabète de type 1).

Facteurs déclencheurs du diabète de type 1

Le facteur déclencheur le plus souvent retrouvé dans les jours qui précèdent l'apparition d'un diabète de type 1 est un épisode d'infection virale, parfois marqué uniquement par une forte fièvre. Par ailleurs, des pics saisonniers d'apparition du diabète sont observés, justement au moment des pics épidémiques, notamment de rubéole, de grippe saisonnière ou d'oreillons. La stimulation du système immunitaire et la production d'anticorps pour lutter contre ces infections virales pourraient déclencher le processus auto-immun à l'origine du diabète de type 1.

Par ailleurs, le stress ou un choc affectif intense sont également évoqués. Ces événements agiraient plus comme des accélérateurs ou des révélateurs du diabète que comme un réel facteur déclencheur. En effet, les analyses montrent la présence immédiate d'auto-anticorps dans le sang des patients, ce qui atteste que la maladie était présente, mais pas encore déclarée.

Comment diagnostiquer un diabète de type 1 ?

Les symptômes du diabète apparaissent souvent plusieurs mois ou années après le début de la réaction auto-immune, lorsqu'au moins 80 % des cellules bêta ont disparu. Les premiers signes sont des épisodes d'hypoglycémie, une perte de poids malgré un appétit conservé ou augmenté, une soif importante et une fatigue intense. Cette carence irréversible ne peut être compensée que par l'injection répétée d'insuline (insulinothérapie).

Un diabète de type 1 peut être suspecté chez un enfant ou un adolescent présentant des symptômes évocateurs de diabète. Le diagnostic repose sur un dosage du taux sanguin de glucose ou glycémie. Le diagnostic est posé dans les cas suivants :

• la glycémie à n'importe quel moment de la journée est supérieure à 2 g/L et l'individu présente des symptômes évocateurs de diabète ;
• la glycémie à jeun est au moins à deux reprises supérieure à 1,26 g/L, même en l'absence de symptômes.

Comment traiter un diabète de type 1 ?

Le traitement du diabète de type 1 repose sur l'administration quotidienne d'insuline pour compenser la carence en insuline et ainsi réguler le taux de glucose dans le sang. L'insuline peut être administrée par des injections sous-cutanées répétées plusieurs fois par jour ou par une pompe à insuline. Ce traitement est nécessaire à vie.

Plusieurs pistes de recherche sont actuellement à l'étude pour améliorer le quotidien des diabétiques de type 1, par exemple la greffe de pancréas ou de cellules-souches de pancréas (les essais sur la souris sont concluants), ou encore le développement de formes orales d'insuline.

Pour ce qui est de la greffe de cellules pancréatiques (les îlots de Langerhans), elle a été jugée par la Haute autorité de santé comme plus efficace que l’insulinothérapie intensifiée et la greffe de pancréas.

La technique consiste à injecter 200 000 à 400 000 îlots, obtenus après digestion d’un pancréas de donneur, par l’intermédiaire d’un cathéter dans la veine porte, le plus souvent sous anesthésie locale. Une fois nichés au sein du système vasculaire hépatique, ces îlots produisent de l’insuline. Habituellement, 2 à 3 pancréas sont nécessaires pour obtenir la quantité d’îlots optimale (10 000 par kilo) pour traiter un receveur.

L’inconvénient majeur de la greffe d’îlots est qu’elle nécessite un traitement immunosuppresseur au long cours.