Traitement du diabète de type 2

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La prise en charge du diabète de type 2 a pour principal objectif de retarder au maximum les complications chroniques de la maladie, en régulant au mieux la glycémie.

Elle doit aussi veiller à préserver le plus longtemps possible les fonctions résiduelles du pancréas vieillissant, pour retarder au maximum le recours à l'insulinothérapie.

Le traitement du diabète de type 2 est donc graduel, en fonction de l'évolution et du stade de la maladie. 

Diabète de type 2 : traitements de la résistance à l'insuline

Le traitement du prédiabète, de l'intolérance au glucose ou de la résistance à l'insuline, entre dans le cadre de la prévention du diabète de type 2 avéré. Il repose sur la lutte contre le mécanisme intime de la maladie : l'excès d'acides gras libérés dans le sang par la graisse abdominale et qui empêchent l'insuline d'agir.

Ce traitement consiste avant tout à perdre du poids durablement grâce à :

  • la reprise d'une activité physique régulière, d'intensité modérée ;
  • un régime alimentaire modéré et équilibré ;
  • un repos suffisant.

Le sport pour lutter contre le diabète de type 2

Le sport joue un rôle primordial dans le cadre du diabète de type 2. En effet, au cours de l'effort, le muscle absorbe de grandes quantités de glucose et cet effet se prolonge jusqu'à 72 heures après l’effort. Ainsi, l’activité physique améliore la sensibilité à l’insuline à court terme. Mais, pratiquée régulièrement et de façon suffisante, l’activité physique va aussi accroître la sensibilité à l’insuline sur le long terme.

L'idéal est de pratiquer une activité qui combine force, endurance et vitesse. Faites en sorte de rester polyvalent dans votre pratique sportive régulière et n'éliminez pas les efforts intenses, puisque ce sont eux qui augmenteront le plus la sensibilité à l’insuline.

Exemple : 15 minutes d’échauffement en endurance, suivies de 30 min de musculation. Le surlendemain, une heure d'endurance (marche rapide, course, natation, vélo...) et même chose le surlendemain. Deux ou trois jours plus tard, répétez les exercices des deux premières séances. La semaine suivante, remplacez la séance du premier jour par des sprints de 15 à 30 secondes, suivis de 30 secondes de récupération puis reprenez le programme à l'identique.

Aussi, deux notions apparaissent fondamentales :

  • La régularité : du sport au moins trois ou quatre fois par semaine (puisque la sensibilité à l'insuline ne dure que quelques heures, seule la régularité permettra d'en bénéficier), sachant qu'il est préférable de s’entraîner une demi-heure quatre fois par semaine plutôt que deux heures en une seule séance.
  • La quantité, qui dépend bien sûr de vos capacités physiques, mais qui doit être suffisamment élevée.

Un minimum de 150 minutes par semaine d’une activité physique modérée est recommandé.

Bon à savoir : les diabétiques pratiquant une activité physique modérée verraient diminuer de 25 % leur risque de mortalité toutes causes confondues. La réduction du risque atteindrait même 32 % avec un niveau d’activité physique intense.

Quoi qu'il en soit, tout ce qui fait bouger est efficace puisque, quelles que soient vos activités quotidiennes, le temps passé assis est directement lié à la résistance à l’insuline. Rompre la sédentarité le plus souvent possible est donc indispensable.

N'hésitez pas à demander conseil à votre médecin qui pourra vous orienter vers les pratiques sportives les plus adaptées à votre cas personnel. 

Un régime alimentaire adapté au diabète de type 2

Manger de façon adaptée, pour une personne diabétique, consiste à éviter les excès de lipides (graisses) et à favoriser les aliments à indice glycémique bas, dont les céréales complètes, les légumineuses, les fruits et les légumes, afin d'éviter les pics de glycémie après les repas.

Il faut par ailleurs éviter les desserts sucrés, les snacks et les sodas.

Le régime optimal pour lutter contre le diabète de type 2 (mais également contre de nombreuses autres maladies chroniques et auto-immunes) se base sur la consommation d'aliments complets, non raffinés (et non industriels), de préférence issus de l'agriculture biologique, avec des légumineuses, des céréales et des graines entières, des fruits et légumes frais. N'hésitez pas à varier les aliments tout en privilégiant ceux de saison.

Notez aussi que certaines épices telles que la cannelle et le curcuma sont intéressantes pour renforcer la sensibilité à l’insuline. Donc n'hésitez pas à en consommer régulièrement (d'autant que ce sont de formidables antioxydants).

Bon à savoir : les fruits à écale (c'est-à-dire les noix, noisettes, amandes, pistaches, etc.), consommés à raison de 20 g par jour, réduisent de 40 % le risque de développer un diabète de type 2.

Par ailleurs, une bonne alimentation contre le diabète suppose de limiter la consommation de produits laitiers (bien que la HAS, de son côté, recommande trois produits laitiers de préférence demi-écrémés ou allégés par jour) et de réduire la consommation de viande, de sucre, de sel et de gras. Il est également essentiel de veiller à la mastication et à l'insalivation ainsi qu'à manger dans le calme et avec plaisir.

Pour être sûr d'avoir un régime alimentaire adapté, il est recommandé d'être accompagné et suivi par un médecin nutritionniste ou un diététicien.

Bon à savoir : selon une étude anglaise, la diminution de la consommation d’alcool de plus de 2 unités/semaines serait associée à une diminution du risque cardiovasculaire de 44 %, et la diminution de l’apport calorique de plus 300 kcal à une diminution de la mortalité toutes causes de 44 % également.

Par ailleurs, une étude montre que la vitamine D réduirait le risque de diabète de type 2, retarderait son apparition chez les personnes en prédiabète et renforcerait la probabilité d'un retour à une glycémie normale.

Sommeil et diabète de type 2

Le repos joue également un rôle essentiel, car la privation de sommeil réduit d’environ 20 % la sensibilité à l’insuline.

De plus, le manque de sommeil favorise la prise de poids, en déséquilibrant la flore intestinale (augmentation du rapport entre les bactéries Firmicutes et Bacteriodetes) et en perturbant les hormones de la satiété.

Traitement médicamenteux du diabète de type 2

Lorsque le régime alimentaire et l'activité sportive ne s'avèrent pas ou plus suffisants pour normaliser le taux de glucose dans le sang, il est nécessaire de prendre un traitement médicamenteux. En ce qui concerne le diabète de type 2, il peut s'agir :

  • de traitements par prise orale appelés médicaments antidiabétiques oraux : sulfamides hypoglycémiants, biguanides, acarbose, glinides, inhibiteurs de SGLT2 (depuis le 1er avril 2020)... ;
  • ou de l'insuline, traitement injecté par voie sous-cutanée.

Cependant, même sous traitement médicamenteux, il est nécessaire de poursuivre le régime alimentaire et une activité physique régulière. Cela est d'autant plus nécessaire que les sulfamides (des hypoglycémiants qui stimulent la sécrétion d'insuline) entraînent une prise de poids au cours des premiers mois de traitement.

Bon à savoir : plusieurs études montrent que les médicaments antidiabétiques ont un effet anti-commensal, c'est-à-dire qu'ils altèrent de façon significative la flore intestinale.

Diabète de type 2 : traitement par antidiabétiques oraux

Les recommandations actuelles, confirmées par la Haute Autorité de Santé en janvier 2013, préconisent :

  • de commencer par un seul antidiabétique, de préférence la metformine, et d'en augmenter les doses si l'hémoglobine glyquée HbA1c reste au-dessus de l'objectif (7 ou 8 % selon l'âge et l'état du malade) après 3 mois de traitement ;
  • uniquement en cas d'intolérance ou de contre-indication à la metformine, il est possible de commencer par un sulfamide hypoglycémiant ;
  • d'ajouter un second médicament de type sulfamide hypoglycémiant en cas d'échec de la metformine seule (cette dernière compense la prise de poids due aux sulfamides) ;
  • d'ajouter un troisième médicament antidiabétique oral, si les objectifs d'HbA1c ne sont toujours pas atteints malgré un traitement médicamenteux et un régime bien suivis ;
  • de n'envisager l'introduction de faibles doses d'insuline qu'en cas d'échec de toutes les mesures précédentes.

Il est rappelé que la metformine et l'acarbose ne sont jamais responsables d'hypoglycémies, à l'inverse des sulfamides hypoglycémiants et des glinides.

Bon à savoir : l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) alerte sur les risques d’acidose lactique pouvant être fatale avec la metformine, notamment en cas de fonction rénale dégradée, de maladie cardio-respiratoire ou de sepsis (source : ANSM. Acidose lactique et metformine : un risque évitable. 24/05/2023).

De plus, en cas d'intolérance ou de contre-indication aux sulfamides hypoglycémiants, les patients diabétiques de type 2 peuvent se voir prescrire des inhibiteurs de SGLT2 (Forxiga® 10 mg), qui existent aussi couplés à la metformine (Xigduo® 5 mg/1 000 mg). Leur prix est fixé à une trentaine d'euros et ils sont remboursés à 30 %.

Par ailleurs, certains médicaments antidiabétiques oraux peuvent aider à réduire le risque de certaines complications du diabète. Par exemple, le liraglutide, un analogue du Glucagon Like Peptide-1 (GLP-1) permet de réduire significativement le risque d'accidents cardiovasculaires et de limiter la progression des complications rénales du diabète. Il se révèle être efficace dans la gestion du poids d'adolescents obèses, avec un profil de tolérance similaire à celui observé chez l'adulte.

Traitement du diabète évolué par insuline

Les diabètes de type 2 traités par insuline sont, soit :

  • des diabètes connus et traités depuis plus de 15 ou 20 ans ;
  • des diabètes plus récents, mais touchant des personnes de plus de 75 ans chez lesquels les objectifs d'HbA1c ne parviennent plus à être atteints.

Dans les deux cas, on parle alors de diabète insulino-nécessitant ou insulino-requérant. L'insuline est introduite en complément des médicaments antidiabétiques oraux. Selon les cas, et avec l'accord du sujet diabétique, le médecin peut prescrire :

  • une insuline intermédiaire (semi-lente), injectée de préférence le soir ;
  • une insuline lente ou ultra-lente, injectée tous les jours à la même heure.

La dose initiale est très faible, entre 6 et 10 unités par jour, contre 50 à 60 unités dans le traitement du diabète de type 1. Cette dose est ensuite adaptée en fonction de la surveillance des glycémies.

Remarque : chez le sujet diabétique très âgé ou dépendant maintenu à domicile, l'injection quotidienne d'insuline sera effectuée par un infirmier libéral ou par un membre de la famille. Cela est d'autant plus nécessaire que 30 % de ces patients présentent des troubles cognitifs qui les empêchent de prendre correctement en charge leur maladie. C'est chez ces personnes que la pompe à insuline peut être envisagée, notamment en cas de diabète mal équilibré malgré un traitement par multi-injections.

Traitement chirurgical du diabète de type 2

Les patients présentant une obésité et un diabète de type 2, lorsqu’ils perdent du poids, améliorent leur insulinosensibilité et leur insulinosécrétion, ce qui peut permettre une rémission du diabète. Deux approches chirurgicales (chirurgie bariatrique) peuvent être envisagées, le by-pass gastrique et la gastrectomie sleeve, lorsque les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après un an d'observance des recommandations de bonnes pratiques.

L'étude Oseberg, menée chez des patients diabétiques de type 2 obèses à l’Hôpital Vestfold de Tonsberg (Norvège), montre que la rémission du diabète s'obtient plus souvent avec le by-pass gastrique qu'avec la gastrectomie sleeve. L’index de la fonction β-cellulaire s’est quant à lui amélioré de manière similaire quelle que soit la technique utilisée.

Source : Hofso D. et al. Gastric bypass versus sleeve gastrectomy in patients with type 2 diabetes (Oseberg): a single-centre, triple-blind, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2019 ; 7 : 912-24.

Ces résultats ont amené à faire évoluer le terme de « chirurgie bariatrique » en « chirurgie métabolique » dont l’objet vise le traitement du diabète plus que la réduction du poids.

Diabète de type 2 : les traitements associés

Deux facteurs de risque cardio-vasculaire sont souvent associés au diabète de type 2 et traités en même temps que lui :

  • Les anomalies lipidiques : les excès de LDL-cholestérol imposent une limitation des aliments riches en graisses saturées, viandes et produits laitiers gras, et le plus souvent la prise d'un médicament hypocholestérolémiant de type fibrate ou statine. Le déficit en HDL-cholestérol se corrige par l'activité physique et une alimentation riche en acides gras insaturés. L'excès de triglycérides, conséquence directe de l'hyperglycémie, s'améliore avec le traitement du diabète et un régime bien suivi, mais il nécessite parfois l'ajout d'un fibrate.

Bon à savoir : la bergamote, disponible sous forme de jus, d’huile essentielle ou d’extrait enrichi en flavonoïdes, améliorerait considérablement la glycémie et la résistance à l’insuline ; elle bénéficierait donc tout particulièrement aux personnes atteintes de maladies métaboliques telles que le diabète.

  • L'hypertension artérielle : si elle ne s'améliore pas avec le régime et l'activité physique, elle doit être traitée par des médicaments hypotenseurs de type IEC (inhibiteurs d'enzyme de conversion) ou sartans ; les diurétiques et les bêtabloquants semblent susceptibles de déséquilibrer le diabète.
  • Une nouvelle molécule, l’empagliflozine (commercialisée sous le nom de Jardiance®) agit sur le rein et permet d'abaisser la pression systolique du diabétique de type 2. Elle s'utilise lorsque la metformine n’est pas suffisante ou mal supportée chez les patients ayant des complications cardiovasculaires ou à haut risque cardiovasculaire, et/ou avec une maladie rénale.
  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) oraux, comme l'ibuprofène, le diclofénac ou le naxoprène, entraînent un risque accru de troubles cardiaques chez les diabétiques de type 2 (notamment chez ceux dont le diabète est mal contrôlé). Plus précisément, ils augmenteraient de 43 % le risque d'insuffisance cardiaque.

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