Rétinopathie et complications oculaires du diabète

La rétinopathie diabétique correspond à une atteinte oculaire, qui est l'une des principales complications du diabète (qu'il soit de type 1 ou de type 2), avec :

• les néphropathies diabétiques (atteintes rénales) ;
• la neuropathie diabétique (atteintes neurologiques) ;
• les complications cardiovasculaires ;
• le pied diabétique.

La rétinopathie diabétique résulte d'une altération progressive de la rétine de l'œil, due à l'hyperglycémie prolongée. Mais elle n'est pas la seule conséquence du diabète sur l'œil.

Le diabète sucré augmente également le risque et la gravité d'autres troubles visuels, comme la cataracte, la presbytie précoce, la myopie transitoire ou le glaucome.

Qu'est-ce que la rétinopathie diabétique ?

Apparition de la rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique est la complication chronique la plus fréquente du diabète, puisqu'elle concerne environ 40 % des diabétiques, soit plus d'un million de malades en France (elle est la première cause de malvoyance avant 50 ans). Son apparition dépend du type de diabète :

• elle apparaît en moyenne après 7 ans d'évolution dans le diabète de type 1, c'est-à-dire chez des personnes encore assez jeunes, et elle touche plus de 90 % des diabétiques de type 1 après 20 ans d'évolution ;
• elle touche 60 % des diabétiques de type 2 après 15 à 20 ans d'évolution, surtout en cas d'hypertension artérielle associée.

La rétinopathie diabétique est une atteinte oculaire grave, puisqu'elle peut conduire à la cécité. Au total, 10 % des diabétiques deviennent mal voyants (avec une reconnaissance en tant qu'handicapés visuels) et 2 % deviennent aveugles. En France, le diabète constitue ainsi la première cause de cécité chez les 20-60 ans. 

Mécanisme et évolution de la rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique est une complication vasculaire du diabète. Sous l'effet de l'hyperglycémie prolongée ou répétée, les artérioles et les capillaires sanguins sont touchés par des anomalies appelées microangiopathies et caractérisées par trois phénomènes successifs :

• l'épaississement de la paroi des microvaisseaux qui finissent par se boucher : les cellules de la rétine ne sont plus irriguées et meurent ;
• la paroi de ces vaisseaux perd son étanchéité, peut se rompre et entraîner une petite hémorragie, ce qui provoque des troubles de la vision et un œdème localisé ;
• de nouveaux capillaires, les néovaisseaux, prolifèrent et envahissent la surface de la rétine.

Comment se manifeste la rétinopathie diabétique ?

Les premiers stades de développement de la rétinopathie diabétique passent le plus souvent inaperçus, sauf s'ils sont détectés lors d'un examen ophtalmologique. Lorsque les premiers symptômes apparaissent, le processus est déjà irréversible.

Ces troubles de la vue symptomatique sont notamment :

• une baisse de l'acuité visuelle (pouvant aller jusqu'à la cécité) ;
• une déformation de la vision des images ;
• une vision floue.

Dépistage et diagnostic de la rétinopathie diabétique

Le dépistage et le diagnostic des complications oculaires du diabète reposent sur l'examen ophtalmologique du fond d'œil, obligatoire tous les ans (ou tous les deux ans) dans la surveillance médicale d'un diabète.

Lorsque l'ophtalmologiste dépiste les premières anomalies, il peut, s'il le juge utile, compléter son bilan par d'autres examens comme une angiographie rétinienne, les signes visibles au fond d’œil précédant de plusieurs années le retentissement sur l’acuité visuelle.

Si une complication oculaire du diabète est diagnostiquée, la prise en charge est la suivante, selon les cas :

• pour les personnes diabétiques non traitées par insuline : après un examen du fond d'œil de référence, un examen ophtalmologique est nécessaire tous les deux ans ;
• pour les personnes diabétiques traitées par insuline, en cas de diabète (ou d'hypertension artérielle) mal contrôlé : après un examen du fond d'œil de référence, un examen ophtalmologique est recommandé tous les ans ;
• pour les personnes diabétiques ayant subi une opération de la cataracte : le suivi doit être renforcé dans l'année qui suit l'opération ;
• pour les femmes enceintes diabétiques (hors diabète gestationnel) : il est préconisé de réaliser un examen avant la grossesse, puis chaque trimestre pendant la grossesse, et enfin après l'accouchement, car la grossesse représente une des situations à risque d’aggravation d’une rétinopathie préexistante.

Traitement de la rétinopathie diabétique

La prise en charge de la rétinopathie diabétique repose sur deux aspects, un traitement pour prévenir et retarder la maladie, un autre traitement pour diminuer ses effets :

• Le traitement préventif, pour retarder la rétinopathie, consiste à équilibrer au mieux le diabète : un traitement médicamenteux bien suivi et adapté, un contrôle de la pression artérielle (maintenue en dessous de 140/85 mmHg), ainsi qu'un régime équilibré et bien respecté. La prescription d'aspirine à faible dose (75 mg par jour) peut être envisagée pour diminuer le nombre de capillaires sanguins obstrués.
• Le traitement curatif repose sur la coagulation au laser, qui détruit toutes les lésions vasculaires visibles et surtout les néovaisseaux. C'est le meilleur moyen d'éviter les hémorragies dans l'œil et les décollements de la rétine, qui menacent fortement les capacités visuelles.
• Dans certains cas de rétinopathie sévère, les anti-VEGF (ou anti-angiogéniques) ont révolutionné le pronostic visuel.

À noter que  les compléments alimentaires à base de minéraux, vitamines et antioxydants ont un effet limité et parfois contesté. Certaines sources suggèrent que l'extrait normalisé de feuilles de ginkgo biloba (EGb 761) améliorerait la vision des couleurs chez les personnes diabétiques souffrant de rétinopathie.

Autres troubles visuels liés au diabète

La rétinopathie diabétique n'est pas le seul trouble visuel pouvant être engendré par un diabète de type 1 ou 2. Le diabète peut entraîner une cataracte, une presbytie, un glaucome, une myopie, etc. :

• Le diabète augmente le risque de développer une cataracte (opacification totale ou partielle du cristallin). De plus, le traitement chirurgical de la cataracte entraîne plus fréquemment des complications post-opératoires chez les patients diabétiques. 
• La presbytie est une altération des capacités visuelles, en lien avec le vieillissement. Les spécialistes parlent de presbytie précoce, lorsqu'elle survient avant l'âge de 40 ans. Les sujets diabétiques ont un risque accru de développer une presbytie précoce. 
• Le diabète peut entraîner une forme rare de myopie, la myopie transitoire, qui peut également être observée au cours d'autres pathologies ou de la grossesse. 
• Le diabète peut également entraîner un glaucome, une maladie liée à la dégénérescence du nerf optique. Cette pathologie oculaire est plus fréquente et apparaît plus précocement chez le sujet diabétique.
• Le même phénomène est observé pour d'autres troubles visuels, comme les paralysies oculomotrices, les neuropathies optiques ou les atteintes de la cornée. 

Le diabète peut être à l'origine de complications oculaires, plus ou moins graves. Il est donc nécessaire pour les sujets diabétiques de consulter régulièrement un ophtalmologiste, pour dépister et traiter au plus vite tout trouble visuel. Le suivi ophtalmologique est l'un des piliers de la surveillance du sujet diabétique !