Coma diabétique

Parmi les complications du diabète, certaines sont très spectaculaires et redoutées, en particulier les comas diabétiques. Il en existe plusieurs types :

• les comas hypoglycémiques, qui correspondent à une aggravation d'un malaise hypoglycémique ;
• les comas hyperglycémiques, les plus graves, dans lesquels on distingue principalement :
  • le coma acidocétosique,
  • le coma hyperosmolaire.

Comas hypoglycémiques

Les comas hypoglycémiques correspondent à une aggravation d'un malaise hypoglycémique. Tous les comas hypoglycémiques ont pour origine une hypoglycémie. 

Chez les sujets diabétiques de type 1, les épisodes d'hypoglycémie peuvent être très fréquents, suite à l'administration d'insuline. Il est nécessaire que le patient apprenne à en reconnaître les premiers signes pour pouvoir se resucrer rapidement et éviter le coma hypoglycémique.

Si les hypoglycémies deviennent trop fréquentes ou surviennent au cours de la nuit, il est nécessaire de consulter un médecin pour revoir le traitement du diabète. 

Chez les sujets diabétiques de type 2, l'hypoglycémie est consécutive à la prise de médicaments hypoglycémiants. L'aggravation vers un coma hypoglycémique est plus fréquente, et le coma peut être prolongé et grave, en particulier si le sujet diabétique présente un terrain à risque (alcoolisme, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, sénilité, dénutrition). Tout malaise hypoglycémique doit ainsi amener le patient à consulter son médecin pour revoir le traitement antidiabétique.

Comas hyperglycémiques

Il existe trois types de comas hyperglycémiques, dont deux principaux, le coma acidocétosique et le coma hyperosmolaire, et un beaucoup plus rare, le coma acido-lactique. Tous les comas hyperglycémiques ont pour origine une hyperglycémie.

Le coma acidocétosique, lié au manque d'insuline

Le coma diabétique acidocétosique découle d'un manque sévère en insuline. Il peut se manifester dans différentes circonstances :

• au moment où le diabète de type 1 se révèle, avant le diagnostic ;
• lorsque les besoins en insuline augmentent brusquement chez le diabétique de type 1 ou de type 2 ;
• le plus souvent, en cas de traitement inadapté : l'oubli d'une prise, un sous-dosage important ;
• en cas de choc physique ou psychique (le développement d'une autre maladie, la survenue d'un accident, une opération chirurgicale ou un stress aigu).

Qu'est-ce que l'acidocétose ?

L'acidocétose est liée à la combinaison de deux anomalies : un manque d'insuline (dû à une infection, une prise médicamenteuse, une pathologie endocrinienne, etc.) et une augmentation de la production des hormones de contre-régulation (glucagon, hormone de croissance, cortisol, catécholamine).

On décrit trois stades dans l'acidocétose :

• la cétose (production de corps cétoniques, dont l'acétone – substances produites lors de la dégradation des graisses dans l'organisme) ;
• l'acidocétose (les corps cétoniques entraînent une acidification du pH sanguin) ;
• et le coma acidocétosique (en plus des autres symptômes, on observe une perte de conscience).

Symptômes du coma acidocétosique

Le déficit en insuline conduit tout d'abord à une hyperglycémie. À ce stade, on constate une augmentation du volume urinaire et une sensation de soif : il y a déshydratation.

Puis, on constate la production de corps cétoniques : le corps ne peut plus utiliser le glucose, il consomme alors ses réserves de graisse en les transformant en glucose grâce au foie, ce qui s'accompagne de la production de corps cétoniques, éliminés dans les urines.

Lorsque la quantité de corps cétoniques est modérée dans le sang, on parle de cétose, car le pH sanguin n'est pas affecté. L'acidocétose apparaît lorsque la concentration de corps cétoniques dans le sang dépasse les capacités d'élimination de l'organisme. Le sang devient trop acide.

Au stade d'acidocétose, des symptômes supplémentaires apparaissent : fatigue, amaigrissement, douleurs abdominales, nausées, augmentation de la rapidité de respiration. Quand elle devient sévère, on remarque une haleine caractéristique avec l'odeur d'acétone rappelant celle de la pomme.

De plus, l'acidité du sang et l'élimination des corps cétoniques dans les urines provoquent un déséquilibre du sodium et du potassium. On peut observer des troubles cardiaques et respiratoires et une insuffisance rénale aiguë. L'état du patient s'aggrave jusqu'à entraîner des troubles de la conscience, voire un coma ou la mort.

Traitement du coma acidocétosique

Face à un coma acidocétosique, il est indispensable d'appeler les services de secours et d'hospitaliser le patient. Sans prise en charge hospitalière, le sujet diabétique peut en quelques heures s'enfoncer dans un coma de plus en plus profond.

Le traitement repose sur deux aspects :

• une perfusion pour rééquilibrer la composition sanguine et réhydrater le patient ;
• l'administration d'insuline d'action rapide pour corriger l'hyperglycémie. 

Il faut aussi prévenir l'hypokaliémie (baisse du taux de potassium dans le sang).

Les médecins contrôlent régulièrement la glycémie et la concentration des corps cétoniques dans les urines. Il faudra également trouver et traiter les facteurs déclenchant et surveiller le traitement du diabète en place.

Comment éviter le coma acidocétosique ?

Comme pour toute complication du diabète, la meilleure des préventions reste l'autosurveillance du diabète et le respect des traitements prescrits.

Par ailleurs, tout sujet diabétique doit connaître les signes annonciateurs d'une hyperglycémie importante, à savoir : 

• une émission abondante d'urine ;
• une soif intense ;
• des nausées ;
• une fatigue intense ;
• l'odeur caractéristique de l'haleine.

L'apparition d'un ou plusieurs de ces signes doit amener à consulter immédiatement un médecin pour s'assurer que le diabète est bien équilibré. 

Le coma hyperosmolaire, associé à une déshydratation

Le coma hyperosmolaire (ou syndrome d’hyperglycémie hyperosmolaire – SHH) découle d'une déshydratation consécutive à l'émission d'urines abondantes, elle-même liée à une hyperglycémie importante. Il est plus fréquent chez le diabétique âgé, quel que soit son type de diabète, mais il peut survenir à tout âge. La prévention repose sur une hydratation suffisante.

Qu'est-ce que le coma hyperosmolaire ?

Le terme de « coma hyperosmolaire non cétonique » a été défini en 1957 :

• Il est décrit comme l'association d'une forte déshydratation et d'une hyperglycémie sans cétose accompagnées de troubles de la conscience.
• Il est généralement présent chez les diabétiques de type 2, d'un âge avancé et survient de plus en plus souvent chez des patients dont le diabète n'était pas connu (50 % des cas).
• Dans 80 % des cas, un facteur déclenchant vient aggraver l'hyperglycémie et/ou la déshydratation déclenchant alors un coma hyperosmolaire : infection, facteurs médicamenteux.

L'hyperglycémie initiale entraîne une forte augmentation des volumes urinaires, entraînant un déséquilibre dans les concentrations des électrolytes du corps et une perte de volume hydrique : hypovolémie.

Symptômes du coma hyperosmolaire

Le principal symptôme du coma hyperosmolaire est une déshydratation globale sévère, accompagnée d'une hyperglycémie importante. Peuvent ensuite apparaître :

• des signes neurologiques ;
• des nausées et des vomissements ;
• des douleurs abdominales.

Le coma hyperosmolaire évolue en état hyperosmolaire avec une déshydratation et une hypovolémie massives, qui peuvent conduire au décès du patient (risques plus élevés que dans l'acidocétose et encore plus chez le tiers de patients présentant simultanément acidocétose et SHH).

Traitement du coma hyperosmolaire

Comme tout coma diabétique, le coma hyperosmolaire est une urgence médicale, qui nécessite un appel des services de secours et une hospitalisation en urgence. Le traitement repose sur une réhydratation rapide, accompagnée d'une insulinothérapie et de la correction des troubles ioniques.

On s'attachera également à comprendre et traiter les facteurs déclenchant et à prévenir les différentes complications possibles du coma hyperosmolaire : thrombose vasculaire, choc hypovolémique, hypokaliémie (manque de potassium) et troubles du rythme cardiaque, risques d'infection urinaire.

Malgré une prise en charge adaptée, la mortalité du coma hyperosmolaire reste encore élevée (entre 20 et 30 %) en raison des complications et des pathologies associées, dues à l'âge des patients.

Comment éviter le coma hyperosmolaire ?

L'autosurveillance de la glycémie et un respect des traitements du diabète sont essentiels pour se prémunir du coma hyperosmolaire. L'éducation thérapeutique des patients diabétiques est ainsi capitale pour la prévention des comas hyperglycémiques. 

Les patients diabétiques doivent connaître les signes annonciateurs du coma hyperosmolaire, qui sont les suivants :

• la perte abondante d'urine ;
• la soif intense ;
• la langue sèche ;
• des troubles du comportement.

Si l'un de ces symptômes survient, il est nécessaire de consulter rapidement un médecin pour contrôler le diabète. 

Le coma acido-lactique, une complication aigüe rare du diabète

Le coma acido-lactique est lié à l'accumulation d'acide lactique dans le sang, chez les sujets diabétiques traités par des biguanides, l'une des classes de médicaments antidiabétiques oraux.

Aujourd'hui, cette complication est devenue exceptionnelle, depuis le retrait, il y a près de 40 ans, de la phenformine. Le biguanide le plus prescrit aujourd'hui, la metformine, expose moins à ce risque.

Cependant, quelques cas exceptionnels sont encore observés dans les circonstances suivantes :

• le non-respect des contre-indications médicales de la metformine, notamment l'insuffisance rénale ;
• en cas de jeûne prolongé ;
• en cas de consommation excessive d'alcool ;
• en cas de déshydratation ;
• en cas d'intoxication accidentelle ou volontaire à la metformine.