Pied diabétique

L'ostéoarthropathie diabétique, plus connue sous le nom de pied diabétique ou de pied de Charcot, regroupe l'ensemble des complications du diabète affectant les pieds. Elle survient chez les sujets atteints d'un diabète ancien et mal équilibré.

Le pied diabétique est à la fois une complication vasculaire et neurologique du diabète, prédisposant fortement à des complications infectieuses, potentiellement très graves.

Redoutée par de nombreux diabétiques en raison du risque d'amputation associé, cette complication nécessite une prévention, un dépistage et une surveillance. 

Qu'est-ce que le pied diabétique ?

Le pied diabétique ou pied de Charcot, appelée par les spécialistes « ostéoarthropathie diabétique », est une complication à long terme d'un diabète sucré, de type 1 ou de type 2, mal équilibré. Ce sont 15 à 25 % des patients diabétiques qui ont un risque d’ulcération du pied, qui peut s’infecter dans 25 à 70 % des cas.

L'hyperglycémie, fréquente et répétée, altère les pieds à deux niveaux :

• les artères des membres inférieurs : une complication appelée artérite des membres inférieurs, qui correspond à une altération de la paroi des vaisseaux sanguins, voire à des vaisseaux partiellement ou totalement obstrués ;
• mal vascularisés, les nerfs du pied finissent par être lésés ; il s'agit alors d'une neuropathie diabétique périphérique. 

Le pied de Charcot a ainsi une origine neurologique et vasculaire, liée à un mauvais contrôle du diabète et donc de la glycémie. Une fois développé, le pied diabétique expose le sujet diabétique à d'autres risques de complications, notamment infectieuses. 

En pratique, le pied de Charcot se manifeste par une déformation du pied. Suite aux troubles sensitifs provoqués par la neuropathie diabétique associée, le patient est aussi incapable de percevoir normalement les blessures, les plaies ou les douleurs au niveau du pied (il y a suppression de la sensation de douleur). 

Trois complications associées au pied diabétique

Le pied de Charcot est une déformation du pied, qui associe une diminution de la vascularisation et une perte de la sensibilité aux blessures et à la douleur. Cette complication du diabète expose à trois grands risques, potentiellement graves :

• Le développement de mycoses des ongles des orteils : si ces infections par des champignons microscopiques sont bénignes chez la majorité des gens, elles peuvent se compliquer gravement chez les sujets diabétiques, en particulier si le diabète est mal équilibré. En effet, la mycose peut s'étendre aux tissus des orteils et favoriser le développement d'une infection bactérienne étendue et invasive, la gangrène. 
• Le risque majeur d'une lésion du pied chez le diabétique est l'ulcère, une plaie qui se creuse et ne parvient pas à cicatriser avec, là aussi, une plus grande vulnérabilité aux infections. L'ulcère le plus typique chez le diabétique est le mal perforant plantaire, qui se développe sous la plante du pied, à partir d'un cor ou d'une callosité sur les points d'appui ou de frottement. On estime que 15 à 25 % des diabétiques présenteront un ulcère du pied au cours de leur vie.
• L'ischémie de membre correspond à l'obstruction totale d'une artère irriguant le pied. Dans ce cas, les tissus concernés se nécrosent, meurent et le pied devient noir. 

Ces trois complications, si elles ne sont pas soignées et guéries à temps, peuvent nécessiter une amputation du pied, voire d'une partie de la jambe. Le diabète est la principale cause d'amputation du pied en France puisqu'une sur deux concerne des patients diabétiques et 85 % d'entre elles sont consécutives à une plaie (ulcère). Dans les cas les plus graves, les complications du pied de Charcot peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient à court ou moyen terme.

Diagnostic d'infection du pied diabétique

Le diagnostic d'une infection du pied diabétique est essentiellement  clinique et peu de tests biologiques complémentaires sont nécessaires. On peut néanmoins réaliser le dosage de la CRP (protéine C réactive) car elle peut permettre de réaliser le suivi de l’évolution de l’infection.

L’infection de la plaie du pied du patient diabétique est établie face à au moins deux signes cliniques parmi les suivants :

• œdème local ;
• augmentation de chaleur ;
• érythème ;
• sensibilité locale ;
• présence de pus.

En présence de ces signes cliniques, on peut effectuer des prélèvements microbiologiques, voire une biopsie tissulaire sur le versant cutané des berges de la plaie.

On peut aussi diagnostiquer une infection ostéoarticulaire du pied diabétique si on retrouve au moins :

• une plaie chronique persistante avec une surface et/ou une profondeur importante ;
• un orteil inflammatoire ;
• un test du contact osseux positif (palpation de l'os à la surface de la plaie) ;
• une exposition osseuse (os visible).

Dans ce second cas, la biopsie osseuse et l’imagerie (radiographie standard en première intention) sont recommandées.

Traitements du pied diabétique

Les soins médicaux et personnels du pied de Charcot sont les suivants :

• une hygiène des pieds quotidienne et soigneuse ;
• un bon chaussage (cette recommandation pourtant indispensable n'est respectée qu'une fois sur deux) ;
• l'interdiction des appuis du pied en cas de plaie ;
• la revascularisation des plaies si besoin, grâce à un pontage par chirurgie vasculaire ;
• la prévention des complications graves telles que la gangrène par une antibiothérapie adaptée, instaurée dès que possible.

La survenue de l'une des trois complications du pied diabétique nécessite une prise en charge urgente, pour minimiser le risque d'amputation (risque multiplié par 7).

En cas d'infection du pied diabétique la prise en charge doit être pluridisciplinaire et intégrer un contrôle de la glycémie, l'élimination des tissus infectés, la gestion de la douleur, la nutrition, la prévention des évènements thromboemboliques…

Seule une antibiothérapie active contre le Staphylococcus aureus méticilline sensible et les streptocoques est recommandée en cas d’infection aiguë de la peau et des tissus mous. En cas de plaies chroniques (de plus de 4 semaines), l'antibiothérapie s'orientera vers un traitement des entérobactéries et les bactéries anaérobies.

Une réévaluation doit être systématiquement conduite 48 à 72 heures après le début du traitement afin d’adapter rapidement la prise en charge en cas d’aggravation. Le suivi clinique doit quant à lui être mené jusqu’à deux mois après la cicatrisation complète de la plaie.

Des pistes thérapeutiques ont vu le jour en 2018 pour améliorer la prise en charge des pieds diabétiques. On peut ainsi citer :

• Le pansement UrgoStart Interface avec matrice lipidocolloïde et NOSF (nano oligosaccharide facteur) permet de réduire de plus de deux mois le délai de cicatrisation (comparativement à un pansement standard).
• L'application de leucocytes autologues, de plaquettes et de fibrine : il s'agit de créer un patch constitué de sang provenant du patient lui-même et de l'enrichir en plaquettes (avec leurs facteurs de croissance) et en leucocytes.

Prévention du pied diabétique

La meilleure prévention du pied de Charcot, comme de toutes les complications du diabète, reste l'équilibre du diabète. Le contrôle de la maladie, sur le long terme, permet de réduire très significativement le risque de développer un pied diabétique.

Ce contrôle repose notamment sur plusieurs aspects essentiels :

• le respect des traitements antidiabétiques prescrits (antidiabétiques oraux et/ou insuline) ;
• une alimentation saine et équilibrée, avec un régime alimentaire adapté ;
• la pratique d'une activité physique régulière (la bonne vascularisation des membres inférieurs est essentielle) ;
• l'autosurveillance de la glycémie ;
• surveillance de la température du pied à l'aide d'un thermomètre infrarouge au niveau de points précis sur chacun des pieds avec alerte en cas de différence supérieure à 2,2 °C pendant plus de 48 h entre les deux ;
• un suivi médical spécifique tous les 1 à 3 mois... 

À chaque consultation de suivi du patient diabétique par le médecin traitant ou le diabétologue, le médecin observe attentivement les pieds, pour détecter toute plaie, hyperkératose ou tout début de pied diabétique. Le patient doit également consulter dès que possible s'il constate une anomalie au niveau de l'un de ses pieds (l'éducation et l'autogestion du patient sont incontournables). 

La prévention des ulcères pourrait également être facilitée, dans les années à venir, par le port de semelles connectées capables de détecter les points de pression excessive où des lésions sont susceptibles de se développer.

L'intérêt du podologue

Les patients diabétiques peuvent bénéficier de consultations chez le pédicure-podologue, remboursées par l'Assurance maladie, à raison de quatre séances annuelles si grade 2, et six séances annuelles si grade 3. Ces séances sont importantes pour la santé des pieds des personnes diabétiques et représentent un aspect important de la prévention des pieds de Charcot.

Le podologue peut, selon les cas :

• couper et limer les ongles de pied, si le patient est incapable de le faire ;
• traiter toute mycose débutante, en coopération avec le médecin traitant ;
• abraser les cors et les callosités qui menacent de s'ulcérer ;
• fabriquer des semelles ou des orthèses pour répartir au mieux les appuis sous la plante des pieds ;
• détecter toute anomalie que le patient n'a pas pu observer ;
• conseiller le patient sur les soins quotidiens à apporter à ses pieds. 

Parallèlement, le patient diabétique peut lui-même réduire les risques de développer une telle complication, en respectant les mesures suivantes :

• adopter une hygiène irréprochable des pieds ;
• changer quotidiennement de chaussettes, tout en privilégiant les chaussettes en coton, pour limiter la macération ;
• couper et limer régulièrement ses ongles ;
• protéger ses pieds du froid en hiver ; 
• éviter de marcher pieds nus en été ;
• porter des chaussures adaptées à sa pointure, amples et aérées.