Néphropathies ou complications rénales du diabète

Les reins sont des organes vitaux, dont la principale fonction est l'élimination d'une partie des déchets de l'organisme par les urines. Les reins peuvent être le siège de diverses maladies, parmi lesquelles les néphropathies, qui sont des maladies affectant les néphrons, c'est-à-dire les unités fonctionnelles de reins.

Les néphropathies entraînent un mauvais fonctionnement des reins, et donc une mauvaise élimination des déchets de l'organisme. Elles peuvent avoir de multiples causes, parmi lesquelles le diabète. La complication rénale chronique du diabète s'appelle la néphropathie diabétique.

Reins et néphropathies

Les reins sont les usines de filtration du sang, qui assurent l'élimination des déchets qu'il contient, rejetés avec les urines. Ils se composent de plus d'un million de petites unités fonctionnelles, les néphrons. Chacun d'entre eux est constitué de deux parties :

• un glomérule, qui assure la filtration du sang et produit de l'urine dite primitive ;
• un tubule, qui permet de réabsorber dans le sang une partie des éléments présents dans l'urine primitive.

Les néphrons sont par ailleurs entourés de tissu interstitiel riche en vaisseaux sanguins, qui assure leur soutien et les nourrit.

Types de néphropathies

Les néphropathies sont des affections rénales touchant les néphrons. Selon la partie du néphron affecté, on distingue quatre grands types de néphropathies :

• les néphropathies glomérulaires, qui affectent le glomérule ;
• les néphropathies tubulaires, qui affectent le tubule ;
• les néphropathies interstitielles, qui affectent le tissu interstitiel ;
• les néphropathies vasculaires, qui affectent les vaisseaux sanguins.

Causes des néphropathies

Une atteinte du rein peut avoir des origines diverses, parmi lesquelles :

• une infection par un virus (le VIH ou les hépatites notamment) ou une bactérie ;
• une maladie générale, comme le diabète, la sarcoïdose, le lupus érythémateux disséminé, etc. ;
• une hypertension artérielle ; 
• un usage abusif, prolongé ou une intoxication par certains médicaments (comme les anti-inflammatoires non-stéroïdiens, la ciclosporine, les β-lactamines), par des plantes ou des champignons toxiques, par des métaux lourds ou encore par des drogues.

Qu'est-ce que la néphropathie diabétique ?

La néphropathie diabétique est la principale complication rénale du diabète sucré, qu'il s'agisse du diabète de type 1 ou du diabète de type 2. Elle se traduit par une altération progressive de la fonction de filtration et d'épuration des reins (atteinte des néphrons), suivie d'une atteinte des tissus rénaux.

La néphropathie diabétique est une complication à long terme du diabète, due aux effets de l'hyperglycémie prolongée, sur une période d'au moins 10 à 15 ans, sur les capillaires sanguins présents au niveau des glomérules du rein. Il s'agit donc initialement d'une néphropathie vasculaire. 

La néphropathie diabétique est une complication chronique fréquente du diabète. En fin de vie, elle concerne entre 25 et 30 % des diabétiques de type 1 et 40 % des diabétiques de type 2. 

Symptômes et évolution de la néphropathie diabétique

Comme le diabète, la néphropathie diabétique a un début insidieux et évolue pendant des années sans symptômes perceptibles.

Lorsque les symptômes apparaissent, la néphropathie peut se traduire par différents signes cliniques :

• une fatigue ;
• un amaigrissement ;
• des œdèmes (gonflements des paupières, des chevilles, etc.) ;
• des maux de ventre et des diarrhées ;
• des difficultés à respirer, de la toux ;
• l'apparition de taches de couleur pourpre au niveau de la peau (purpura).

En outre, les spécialistes distinguent plusieurs stades d'évolution de la néphropathie diabétique :

• un stade purement fonctionnel, marqué par un défaut de filtration dans le rein, dont témoigne la présence d'albumine dans les urines ;
• un stade de lésions tissulaires, visibles seulement au microscope, sans signe clinique ;
• un stade de lésions tissulaires plus importantes pendant lequel apparaît une hypertension artérielle sous l'effet d'hormones rénales (angiotensine) ;
• un stade patent avec albuminurie et hypertension artérielle, accompagné d'accumulation de déchets (urée, créatinine) dans le sang ; des œdèmes des membres inférieurs et une anémie sont possibles ;
• un stade d'insuffisance rénale majeure.

Prévention et diagnostic de la néphropathie diabétique

La meilleure prévention contre la néphropathie diabétique est un diabète bien contrôlé et bien équilibré.

Le dépistage et le diagnostic de la néphropathie diabétique reposent sur :

• la mesure de la pression artérielle à chaque consultation médicale, pour détecter une éventuelle hypertension artérielle ;
• la recherche d'albumine (une protéine du sang) dans les urines (microalbuminurie), au moins une fois par an tant qu'elle est négative, puis tous les 3 ou 4 mois quand elle devient positive. La présence de cette protéine témoigne du défaut de filtration des reins ; 
• la recherche de sang dans les urines (hématurie), qui peut survenir en cas de néphropathie diabétique ; 
• le dosage sanguin et urinaire de l'urée et de la créatinine, deux déchets de l'organisme dont la concentration sanguine augmente en cas de pathologie rénale. La fonction rénale est évaluée par la clairance de la créatinine, qui peut déceler l'existence d'une insuffisance rénale et sa gravité ; 
• en cas d'insuffisance rénale avérée, une biopsie rénale peut être indiquée. 

Si une néphropathie diabétique est diagnostiquée, le suivi rénal du patient diabétique est assuré par un spécialiste des reins, le néphrologue.

Toutefois, le cardiologue doit lui aussi dépister les atteintes rénales qui peuvent conduire à une insuffisance rénale et qui ont un impact cardiovasculaire majeur. Les recommandations 2023 de la Société européenne de cardiologie précisent que cette évaluation doit être annuelle avec mesure du DFG et du taux urinaire d'albumine.

Traitement de la néphropathie diabétique

Dans les premiers stades d'évolution, le traitement de la néphropathie diabétique associe :

• un équilibre aussi strict que possible du diabète, avec un contrôle étroit de la glycémie ;
• un régime strict, légèrement appauvri en protéines (40 à 50 g par jour) pour limiter la fabrication de déchets par l'organisme et avec des apports contrôlés en sels ;
• un traitement de l'hypertension artérielle éventuelle, par un médicament anti-hypertenseur de la classe des IEC (inhibiteur de l'enzyme de conversion), les plus protecteurs des reins.

Il est également important de procéder à un sevrage tabagique car le tabagisme contribue de façon majeure au risque d'aggravation des néphropathies diabétiques.

Au stade de l'insuffisance rénale, le traitement est complété par la mise sous dialyse pour épurer artificiellement le sang des déchets qu'il contient. La dialyse est un traitement très contraignant, avec plusieurs séances hebdomadaires de plusieurs heures. Un diabétique dialysé ne peut partir loin de chez lui sans s'assurer qu'il pourra pratiquer ses séances sur son nouveau lieu de résidence. La dialyse est un traitement nécessaire à vie, à moins de pouvoir bénéficier d'une greffe rénale.