Les médicaments antidiabétiques oraux constituent la base du traitement médicamenteux du diabète de type 2.
Les médicaments antidiabétiques oraux sont prescrits après l’échec d’un changement de mode de vie bien suivi pendant au moins 6 mois : régime équilibré et activité physique conduisant à une perte de poids.
La prise d’antidiabétiques oraux ne dispense cependant pas le sujet diabétique de poursuivre ses efforts : régime et activité physique restent la règle, même avec les médicaments.
L’antidiabétique oral de référence : la metformine
Il n’existe plus aujourd’hui sur le marché qu’un seul biguanide, la metformine, distribuée sous ce nom générique ou sous diverses spécialités pharmaceutiques.
La metformine reste encore actuellement l’antidiabétique oral de référence, le plus prescrit dans le monde, car le plus ancien sur le marché. Elle est particulièrement indiquée en cas de surpoids du sujet diabétique.
La metformine agit à trois niveaux :
- en diminuant la production de glucose au niveau du foie ;
- en ralentissant l’absorption du glucose au niveau de l’intestin ;
- en facilitant l’action de l’insuline (que le sujet diabétique de type 2 produit longtemps en quantité normale) pour faire entrer le glucose dans les cellules, dont les cellules musculaires.
En revanche, la metformine n’améliore pas le pronostic cardiovasculaire des personnes diabétiques qui sont pourtant à risque, indique le Pr Faiez Zannad (CHU Nancy, France) à Medscape édition française (août 2023).
Toutefois, ces médicaments comportent certaines contre-indications :
- Ce traitement doit être interrompu 48 heures avant et après toute anesthésie générale ou examen radiologique avec injection de produit de contraste.
- Les biguanides sont habituellement contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale, insuffisance hépatique, chez le sujet âgé, lors de la grossesse, en cas d’insuffisance cardiaque ou respiratoire. Toutefois, une étude américaine a montré que la prescription de metformine restait légitime (elle est associée à une réduction de la mortalité globale) même en cas d’insuffisance rénale modérée, d’insuffisance cardiaque congestive ou d’hépatopathie chronique avec atteinte hépatique.
- Il faut faire attention en période de forte chaleur, car les biguanides voient leur action être altérée dans l’organisme à cause de la déshydratation. Il en est de même pour les autres causes possibles de déshydratation, comme les diarrhées ou les vomissements.
Les sulfamides hypoglycémiants
Les sulfamides hypoglycémiants, lointains cousins des sulfamides antibiotiques, sont un groupe d’une demi-douzaine de molécules distribuées sous leur nom générique ou sous une marque commerciale.
L’action essentielle des sulfamides hypoglycémiants est la stimulation de la sécrétion d’insuline par le pancréas du sujet diabétique. Ils sont indiqués exclusivement dans le diabète de type 2, souvent en deuxième intention et en association avec la metformine.
Ils comportent toutefois certains effets indésirables :
- Leur principal effet secondaire est le risque d’hypoglycémie.
- Le risque d’allergie ou d’intolérance n’est pas négligeable.
- Une augmentation de la masse grasse particulièrement maquée les premiers mois (l’association avec la metformine permet toutefois de compenser la prise de poids).
Les contre-indications à ce traitement sont : la grossesse, une insuffisance rénale sévère, une insuffisance hépatique grave, des antécédents d’allergie aux sulfamides.
Longtemps prescrits en première intention en France, ils ont perdu cette place au profit de la metformine en raison des effets secondaires et de l’épuisement progressif du pancréas déjà malade et hyperstimulé, ce qui accélère le passage vers la dépendance à l’insuline.
Autres classes de médicaments antidiabétiques oraux
En parallèle des deux principales classes d’antidiabétiques oraux (metformine et sulfamides hypoglycémiants), ont été développées d’autres classes de médicaments, prescrits en deuxième ou troisième intention, ou encore en association avec la metformine ou un sulfamide.
Les inhibiteurs des alpha-glucosidase : l’acarbose
L’acarbose, un inhibiteur de l’alpha-glucosidase, retarde l’absorption des glucides au niveau intestinal et permet ainsi de minimiser le pic glycémique qui suit les repas :
- L’acarbose n’entraîne pas d’hypoglycémie.
- Son efficacité est modérée.
- Les effets indésirables fréquents sont des flatulences et un ballonnement intestinal par fermentation du glucose non absorbé.
Les glinides
Les glinides sont des médicaments qui forcent le pancréas à libérer de l’insuline au moment des repas. Ils peuvent être associés à la metformine quand la glycémie est proche de la normale à jeun, mais très élevée après les repas : ils doivent par conséquent être pris juste avant les repas.
Ils comportent certains risques :
- Ils peuvent entraîner une hypoglycémie, ils ne doivent donc pas être pris si le repas est sauté.
- Les glinides sont contre-indiqués en cas de grossesse et d’insuffisance rénale.
Les médicaments qui agissent au niveau des incrétines
Dans l’organisme, la sécrétion d’insuline post-prandiale (après les repas) est sous le contrôle de deux hormones, appelées incrétines :
- le GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1) ;
- le GIP (Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide).
Ces deux hormones, qui favorisent la sécrétion d’insuline, peuvent être inactivées par une enzyme, la dipeptidylpeptidase-4. Les chercheurs ont récemment développé deux nouvelles classes de médicaments antidiabétiques agissant sur les incrétines :
- les gliptines, qui sont des inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4, administrés par voie orale, en association avec la metformine ou un sulfamide hypoglycémiant ;
- les analogues de la GLP-1, administrés non pas par voie orale, mais par injection sous-cutanée, en association avec la metformine, un sulfamide hypoglycémiant ou l’insuline.
Depuis 2008, l’ANSM suit de près les données de pharmacovigilance concernant ces deux classes d’antidiabétiques, en raison du signalement de cas de pancréatite (inflammation du pancréas) et de cancers du pancréas.
Pour la revue Prescrire, les gliptines (associées ou non à la metformine) auraient un profil d’effets indésirables chargé avec notamment : des réactions d’hypersensibilité graves (dont des anaphylaxies et des atteintes cutanées telles que des syndromes de Stevens-Johnson), des infections des voies urinaires et des voies respiratoires hautes, des pancréatites donc, des pemphigoïdes bulleuses et des obstructions intestinales.
Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose
Les recherches menées par les scientifiques ont permis de découvrir une nouvelle classe de médicaments antidiabétiques, les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (I-SGLT2 : Forxiga® 10 mg – dapagliflozine, laboratoire AstraZeneca).
Ils agissent en diminuant la réabsorption du glucose dans l’urine.
Cette classe thérapeutique est autorisée :
- en bithérapie en association à la metformine en cas d’intolérance ou de contre-indication aux sulfamides hypoglycémiants (possible) ;
- en trithérapie en association à la metformine et aux sulfamides hypoglycémiants (recommandé).